Envelhecimento cutâneo e maior expectativa de vida: Qual o desafio para a dermatologia?

A maior expectativa de vida é uma realidade e uma aspiração para toda humanidade. Nunca chegamos no patamar atual de longevidade, e cada vez mais pessoas atingem idades mais avançadas. A organização mundial da Saúde aponta que população das Américas ganhou 16 anos de vida a mais, em média, nos últimos 45 anos – ou seja, quase dois anos por quinquênio. Atualmente, uma pessoa nascida no continente pode viver até 75 anos, quase cinco anos a mais do que a média mundial.

O contingente de idosos também está aumentando. Segundo o IBGE, a população brasileira manteve a tendência de envelhecimento dos últimos anos e ganhou 4,8 milhões de idosos desde 2012, superando a marca dos 30,2 milhões em 2017.

Ainda segundo o IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística), a população brasileira está em trajetória de envelhecimento e, até 2060, o percentual de pessoas com mais de 65 anos passará dos atuais 9,2% para 25,5%. Ou seja, 1 em cada 4 brasileiros será idoso. Este ganho é reflexo do avanço tecnológico na saúde e as melhores condições de vida da população. Esta tendência levou a uma nova leitura do que é “ser velho”, e um fato é certo: todo este contingente de pessoas deseja qualidade de vida e saúde; em relação à pele, unhas e cabelos, ainda há outra questão: ninguém quer aparentar a idade que possui. 

Conhece-se atualmente grande parte dos efeitos deletérios ambientais e do estilo de vida sobre a pele; entretanto, os mecanismos imunitários, de reparação ou defesa ainda necessitam de maior atenção, pois fatalmente serão impactados por condições inerentes à idade mais avançada. 

Os efeitos de comorbidades típicas desta fase (doenças cardiovasculares, degenerativas etc.) bem como o declínio funcional e estrutural cutâneo naturais são realidades com as quais o dermatologista irá conviver cada vez mais. Condições fisiológicas como a menopausa precisam ser mais conhecidas, pois a expectativa de vida das mulheres aumentou significativamente. 

Conhecer o papel destes fatores na saúde da pele é, portanto, uma missão do dermatologista, possibilitando uma abordagem mais ampla, responsável e efetiva na pele destes pacientes.

ENVELHECIMENTO CUTÂNEO FISIOLÓGICO: O FATOR INTRÍNSECO PURO

Imaginando uma situação onde não houvesse nenhum tipo de interação danosa da pele com qualquer estímulo, como a pele se comportaria no decorrer da vida? 

Embora seja impossível fazer esta dissociação clinicamente, sabe-se que há fenômenos que ocorrerão inexoravelmente, pois o envelhecimento ainda é, mesmo com todo avanço tecnológico, um processo progressivo e irreversível. Entretanto, as evidências apontam que as influências genéticas hereditárias contribuem no máximo em cerca de 3% do envelhecimento. 

Clinicamente, a atrofia cutânea, flacidez e xerose são progressivas a partir da 5a/6a década de vida, acompanhadas de uma diminuição geral do tecido celular subcutâneo (especialmente nos membros); hipomelanose difusa progressiva, mais evidente em áreas não fotoexpostas, assim como alterações pilosas, na distribuição, cor e densidade.

Alterações da vasculatura, acompanhada do declínio funcional dérmico pode interferir negativamente no processo de reparação tecidual, prejudicado por várias condições sistêmicas, como o diabetes mellitus. 

Estes achados decorrem de um declínio progressivo da função celular, não necessariamente uma alteração arquitetural, encontrada em áreas fotoexpostas.

 

Molecularmente, reações presentes na respiração e metabolismo celular levam a senescência celular: a estimulação contínua e progressiva das células ao longo da vida, aliadas à redução gradual da capacidade de resposta promove um dano celular difuso, com perda progressiva da capacidade antioxidante mitocondrial, produtos de glicação, lipídeos peroxidados etc. Estas moléculas danificadas, também conhecidas como self-debris, acionam o sistema imune, favorecendo um estado pré-inflamatório crônico, ativando a produção de citocinas inflamatórias que promovem dano celular, estabelecendo um círculo vicioso. Este conjunto de fenômenos é reconhecido como inflammaging, descrito por Franseschi e colaboradores como a “Redução global da capacidade de lidar com a variedade de estímulos nocivos com o concomitante aumento do estado pró-inflamatório, característicos do processo de envelhecimento”. 

 

Portanto, fenômenos inflamatórios crônicos, seja por exposição solar, seja uma doença crônica comum na idade avançada, podem ter impacto no processo de envelhecimento cutâneo, comprometendo sua integridade e funções. 

 

ENVELHECIMENTO CUTÂNEO E MENOPAUSA 


Com maior longevidade, a mulher menopausada terá em média mais 20 a 30 anos de expectativa de vida, ou até mesmo mais – a expectativa de vida no Brasil, segundo o IBGE, é de 79,4 anos. 

Esta população está disposta a manter os cuidados com a saúde e aparência nesta nova fase. Para promover os melhores cuidados preventivos e terapêuticos para este contingente crescente de mulheres, é fundamental conhecer suas características. 

A menopausa se caracteriza pelo esgotamento folicular ovariano, que redunda em uma redução dos estrógenos produzidos; uma fração ainda continua sendo produzida pelas glândulas adrenais, mas não é suficiente para manter os estímulos fisiológicos nos tecidos que apresentam receptores estrogênicos, presentes na pele e mucosa genital femininas.

Na epiderme, há marcadamente uma alteração da síntese de queratina, com redução da velocidade de proliferação e diferenciação epidérmica, resultando em uma pele mais ressecada e fragilizada; na derme, o declínio da atividade do fibroblasto, levando a uma redução acentuada da síntese de colágeno e outros componentes da matriz extracelular, resultando na redução da firmeza, elasticidade e acentuação da flacidez e sulcos. Todas estas células expressam receptores estrogênicos. 

No couro cabeludo, a redução do estímulo dos fibroblastos da papila dérmica folicular leva a uma redução da fase anágena, promovendo uma maior susceptibilidade ao eflúvio telógeno sob fatores desencadeantes (infecções, cirurgias, estresse emocional etc.) – e a recuperação também fica comprometida provavelmente devido à sobreposição APF + senescência do folículo. 

Estas pacientes também experimentam uma atrofia das glândulas sudoríparas e sebáceas, com consequente redução do sebo e suor écrino e apócrino; há uma redução da atividade melânica e da população de melanócitos, bem como das células de Langerhans. 

Há também uma redução do efeito citoprotetor estrogênico contra o estresse oxidativo, reduzindo as defesas antioxidantes.

Na mucosa genital, a chamada Síndrome genito-urinária da menopausa acomete cerca de 60% nesta fase e é caracterizada por atrofia e ressecamento vaginais, com aumento do pH e afinamento epitelial.¹⁴  

Algumas dermatoses são mais prevalentes na menopausa: a queratodermia plantar do climatério é uma delas, assim como o líquen escleroso vulvar; xerose e hirsutismo são achados frequentes, assim como o agravamento da rosácea, possivelmente pela redução da função barreira associada a maior vasorreatividade.

 

DOENÇAS SISTÊMICAS E ENVELHECIMENTO CUTÂNEO 

Com o avançar da idade, algumas patologias alcançam maior prevalência, interferindo na saúde e ritmo de envelhecimento de outros órgãos e tecidos. 

O diabetes mellitus é uma das doenças mais comuns relacionadas à idade avançada, e a geração de produtos avançados de glicação estão intimamente relacionados com mudanças das propriedades dos colágenos 1 e 4, resultando diretamente em prejuízo funcional dérmico e da microvasculatura, com redução da elasticidade, maior fragilidade a traumas e prejuízo no processo cicatricial.

A doença pulmonar obstrutiva crônica está relacionada com um aumento da incidência de úlceras crônicas, bem como sinais mais aparentes de envelhecimento cutâneo.

Um estudo realizado com 697 mulheres apontam uma susceptibilidade genética comum, que não parece ter um impacto relevante oriundo do tabagismo ou poluição atmosférica, embora mais estudos sejam necessários para uma melhor compreensão do fenômeno.

A insuficiência renal crônica está relacionada com quadros de prurido crônico, agravado pelo próprio prurido presente no idoso, com mudanças imunes na resposta de reparação tecidual. Alterações na resposta cicatricial e imune também são importantes nestes pacientes.

Doenças reumáticas interferem com o trofismo dérmico, uma vez que impactam diretamente na colagenese, reatividade e integridade endotelial.

Tendo em vista que estas doenças têm sua prevalência aumentada com a maior expectativa de vida, fatalmente o dermatologista se deparará com maior frequência com estes pacientes. A maior compreensão destas condições dará o recurso necessário para atender melhor as condições dermatológicas que eles apresentem, bem como prevenir possíveis complicações diante de procedimentos, cirúrgicos e cosmiátricos.